广州中医药大学金沙洲医院肿瘤专家徐肖峰：探寻肝肿瘤的最佳治疗之路
作者：肿瘤百科
更新时间：2024-12-06
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肝脏肿瘤是在肝脏发现的肿瘤，主要分为良性和恶性两种。良性的肝肿瘤比较少见，如海绵状血管瘤、肝细胞腺瘤等；恶性肿瘤包括肝癌、肝肉瘤等，肝癌是最常见的肝脏恶性肿瘤，一般分为原发性肝癌和继发性肝癌。原发性肝癌是比较常见的恶性肿瘤，从病理组织学上分类，分为肝细胞型肝癌、胆管细胞型肝癌和混合型肝癌。继发性肝癌多数为血行转移的肝癌，大部分是来自消化系统的原发肿瘤。
肝肿瘤包括两大类，一类为良性的肿瘤，另一类为恶性的肿瘤。良性肿瘤的预后较好，主要为肝囊肿、肝血管瘤、肝脏包虫病等疾病。而恶性肿瘤对人体的伤害较大，主要为肝癌、肝肉瘤等。其中较特殊的为肝包虫病，在我国的西藏、青海、内蒙等地出现较多，因其具有恶性生物学行为，一旦患病应引起重视。若治疗不恰当，可导致较严重的后果。
临床研究表明肝脏是肿瘤好发部位之一，良性肿瘤较少见，恶性肿瘤中转移性肿瘤较多。原发性肿瘤主要是转移性的，转移性肿瘤中多数为转移性癌，少数为转移性肉瘤。根据瘤组织来源不同，将肝肿瘤分类如下：良性肿瘤有肝细胞腺瘤、肝管细胞腺瘤、肾上腺残余瘤、血管瘤、错构瘤等，还有中胚层组织的良性肿瘤如脂肪瘤、纤维瘤、混合瘤等；恶性肿瘤包括原发性肿瘤如肝细胞癌、胆管细胞癌、肾上腺残余癌、血管肉瘤等，还有转移性肿瘤如转移癌、转移肉瘤以及白血病或淋巴瘤浸润。起病比较隐匿，早期一般没有任何症状，当患者出现明显的临床症状时，病情往往已属于中晚期。肝癌的典型症状发生率国内外报道基本相同，其首发症状以肝区疼痛最为常见，其次是上腹部包块。纳差、乏力、消瘦、原因不明发热、腹泻、腹痛。右肩酸痛等。也有部分患者表现为肝硬化的一些并发症，如黑便、呕血、黄疸等。少数患者因转移灶引起的症状而入院，这些症状多不具有特殊性。
恶性肿瘤切了以后容易复发，本身容易往别的地方转移；良性肿瘤相对比较局限，不会往别的地方侵犯，长大过程中是相对膨胀性生长，不太会进入到别的地方去，也不会发生转移，治疗后一般不会复发。
一、早期肝肿瘤的治疗方法
（一）手术切除
- 根治性切除的适用情况及优势。
根治性切除主要适用于早期肝癌患者，肿瘤较小且没有转移，同时患者没有肝硬化，肝功能良好，肿瘤有清晰的包膜或边界，不是弥漫性生长。优势在于可以完全去除肿瘤，提高治愈率和生存率，患者术后 5 年生存率可达到 70% - 80% 左右。对于小肝癌（单发肿瘤结节最大直径≤3cm），根治手术可延长患者生存时间，改善生活质量，减轻不良反应。
- 姑息性切除的条件及效果。
如果肝癌肿瘤没有完全切除，或切缘阳性这就叫做姑息性手术。姑息性切除取决于肿瘤的大小，局部生长情况是否浸润，以及位置还有患者的体质是否耐受手术等。姑息性手术可以减轻患者的痛苦，提高生存质量，而且可以延长患者的生命，但可能会引起恶性肿瘤转移和扩散的危害，配合放化疗会降低肿瘤的负荷，还会延缓患者肿瘤的复发、转移，提高治疗效果。
（二）肝移植
- 适合肝移植的患者类型。
肝移植适合肝功能衰竭、肿瘤、先天性代谢疾病等患者。具体包括：
- 肝功能衰竭：很多患者由于慢性肝炎导致肝功能衰竭，或者引起急性肝衰竭，都会影响生命，一般在医生指导下通过肝移植手术治疗。
- 肿瘤：肿瘤可以采用肝移植治疗，很多恶性肿瘤到晚期通过化疗无法治愈，排除远处转移后，一般可以考虑肝移植手术治疗。如肝癌患者，特别是合并严重肝硬化时，肝移植疗效甚至要优于手术切除。手术前要和医生沟通，进行全面评估肿瘤细胞发展程度，恶性胆管肿瘤也可以考虑肝移植，通过肝移植对胆管肿瘤病情达到有效防控。
- 先天性代谢疾病：很多先天性代谢疾病都可以采用肝移植手术，比如先天性肝脏代谢疾病，包括先天性胆道异常、先天性胆道闭锁等，一般多数都是儿童患者，若没有及时治疗，有可能对儿童生长以及生存造成影响。
- 爆发性肝炎引起的急性肝功能衰竭，如不接受肝移植则几乎无生存可能。
- 各种原因导致的肝硬化，进展到肝功能失代偿阶段，如严重黄疸、凝血功能障碍、顽固性腹水或肝性脑病。
- 准备接受肝移植的患者，不能合并有难以控制的感染，不能有严重心脑血管或呼吸系统疾病，以避免移植手术的失败。
- 肝移植的效果及注意事项。
肝移植可有效延长肝病人群生存期，术后 1 年生存率接近 90%，最长存活时间已超过 40 年。但并不能保证所有人群都可长期健康存活，由于术后可能引起感染、排异、并发症等情况。肝移植手术包括肝脏切除和肝脏移植两个环节，手术难度较大，需要高超的技术和专业知识。术后抗排异治疗十分重要，要根据患者的实际情况进行药物治疗，有效控制排异反应。肝脏移植是一项风险较大的手术，术后存在一定的并发症风险，如手术失败、器官损伤、排异反应等。肝移植手术后需要进行长期的抗排异治疗和定期的复查，以确保肝脏功能正常。术后应注意生活保持规律作息、良好情绪以及健康的卫生习惯，避免过度疲劳。术后遵医嘱正确服用免疫抑制剂。
（三）放化疗及靶向治疗
- 联合治疗的必要性。
对于早期肝肿瘤，单一的治疗方法可能效果有限。联合治疗可以发挥不同治疗方法的优势，提高治疗效果。例如，手术切除后辅以放化疗，可以杀死残留的癌细胞，降低复发风险。靶向治疗可以针对特定的分子靶点，精准地攻击癌细胞，减少对正常细胞的损伤。联合治疗可以提高患者的生存率和生活质量。
- 放化疗及靶向治疗的适用范围。
- 放化疗：对于无法手术切除的患者，比如弥漫性肝癌，肝癌散布在整个肝脏，或者伴有大的血管侵犯，或者伴有肝外转移的患者，此时需要用放化疗。手术前的辅助治疗，有的肝癌非常大，手术前可以进行放化疗使得肿瘤缩小，从而达到降期，转化成手术治疗。术后复发的患者，采取放化疗，以达到延长生存期、改善生活质量的目的。
- 靶向治疗：绝对的适应症是多发肝内转移的原发性肝脏恶性肿瘤的患者，或者是经过全身静脉化疗之后肝脏肿瘤消退不明显，可以选择靶向药物治疗，能够控制肿瘤的发展速度。指南中明确建议靶向治疗适用于 IIb 期、IIIa 期以及 IIIb 期病人。IIb 期肿瘤多发且肿瘤数目≥4 个，并且肿瘤没有侵犯肝内及肝外血管，也没有转移到其他器官，不管肿瘤大小，身体状态较好，肝功能基本正常，都可以靶向药物治疗。IIIa 期有血管侵犯而无肝外转移，与肿瘤大小与个数没关系。IIIb 期只要出现了肝外转移，无论肿瘤大小与数量，是否有血管侵犯，都可以考虑选择靶向治疗。
二、晚期肝肿瘤的治疗策略
（一）保守治疗原则
- 延长生命和减少痛苦的目标。
晚期肝肿瘤的保守治疗旨在延长患者生命、减轻患者痛苦，提高患者在有限时间内的生活质量。由于晚期肝肿瘤患者病情较为严重，可能已经失去了手术、肝移植等根治性治疗的机会，此时保守治疗就成为了重要的治疗手段。
- 保守治疗的具体方法。
保守治疗方法包括药物治疗、局部治疗和对症治疗等。药物治疗方面，现针对肿瘤细胞表面跨膜蛋白分子的抗体已经应用于肝癌患者的临床治疗，即靶向药物，如多激酶抑制剂索拉非尼是治疗晚期肝癌的分子靶向药物。局部治疗有肝动脉栓塞、经皮穿刺瘤内注射无水乙醇、射频消融术、微波消融等。肝动脉栓塞是经肿瘤的供血动脉注入栓塞剂，阻断肿瘤的供血，使肿瘤细胞发生坏死；经皮穿刺瘤内注射无水乙醇，在 CT 引导下，将无水乙醇直接注入肝癌组织内，使癌细胞脱水、变性、凝固性坏死。对症治疗包括对大量腹水病人适当放腹水，不能进食患者采取静脉输高营养维持等。
（二）血管介入、靶向治疗、免疫治疗
- 三种治疗方法的作用机制。
- 血管介入治疗：介入治疗是目前国际公认的针对不能手术的晚期肝癌的有效方法，最常见的介入手术是肝动脉栓塞化疗（TACE）。TACE 通过将化疗药物灌注到肿瘤内，使得肿瘤内有很高的药物浓度，同时注入栓塞剂，堵塞肿瘤血管，切断肿瘤的营养来源，将肿瘤 “饿死”。原发性肝癌的血液供应 90％ - 95％来自肝动脉，因此化疗药物主要集中于动脉供血的肝癌部位，而对于主要依赖门静脉供血的正常肝脏组织损伤较小。
- 靶向治疗：肝癌晚期靶向治疗能够针对特定的分子靶点，精准地攻击癌细胞，减少对正常细胞的损伤。目前主要的靶向药物包括索拉菲尼、瑞格非尼、乐伐替尼、阿帕替尼等。这些靶向药物能够延长患者生存时间，减轻病人痛苦，提高生活质量。
- 免疫治疗：如 CAR - T 细胞治疗是当前国内外大热的癌症免疫疗法中备受瞩目的一种细胞免疫疗法。该疗法是从患者体内分离出 T 淋巴细胞，在体外对其进行改造，并装上能够特异性识别癌细胞的 “GPS 导航”—— 嵌合抗原受体（CAR）后，再将这类 “改装后的 CAR - T 细胞” 进行扩增，回输到患者体内，发挥特异的抗癌作用。
- 治疗效果及案例分享。
- 血管介入治疗：疗效确切，可使 AFP 迅速下降，肿块缩小，疼痛减轻等。一年生存率在 65％左右，三年生存率最高报道可达 43.5％，五年生存率可达 21.2％。多数患者经介入治疗可以使肿瘤缩小而获得手术机会以得到更长的生存时间。
- 靶向治疗：肝癌晚期用靶向药物治疗效果因人而异。如果患者对靶向药物治疗比较敏感，癌细胞的生长增殖可被有效的遏制，生存时间可在原有基础上延长几十天甚至几个月不等。如肝癌晚期靶向治疗能够提高患者生活质量，延长患者生存时间 3 个月左右。索拉非尼瑞格非尼疗效大致相似，可以延长中位生存时间 10 个月左右，而乐伐替尼的中位生存时间优于前两种，在 14 个月左右。
- 免疫治疗：通过细胞免疫疗法，如 CAR - T 细胞治疗让肝癌晚期患者的无病生存期超 42 个月。免疫细胞治疗晚期肝癌获得突破，中南大学湘雅第三医院利用 CAR - T 免疫细胞治疗，成功救治了一名 63 岁的男性晚期肝癌患者，使其体内肝脏肿块明显缩小，淋巴结转移灶消失，目前已经恢复劳动能力。最低 120 万一针，CAR - T 疗法成功治愈晚期肝癌患者，世界首例 CAR - T 疗法治愈肝癌的事例来自 CCTV1《人口》栏目的报道，邹医生原是妇科肿瘤的知名教授，2017 年被确诊为肝癌晚期后接受 CAR - T 免疫疗法，在 2019 年身体逐渐好转，恢复了日常生活，并重返岗位奋斗在妇科肿瘤疾病的前线。
三、不同类型肝肿瘤的特殊治疗
（一）肝良性肿瘤
- 小于 5 厘米无症状的处理方式。
一般情况下，肝脏上的良性肿瘤小于 5 厘米且无症状时，可以不用治疗，注意观察并定期复查即可。良性肿瘤生长缓慢，对周边的压迫较轻、破坏较小，大部分无需特殊处理。
- 大于 5 厘米或有症状的治疗手段。
如果肝脏良性肿瘤大于 5 厘米或出现症状，一般可通过微波消融或肝部分切除术等手术方式进行治疗。对于肝囊肿患者，可给予囊肿去顶减压术；对于肝血管瘤患者，可给予肝介入栓塞治疗或外科手术切除；对于实性肝脏良性肿瘤患者，通常以外科手术切除为主。
（二）肝恶性肿瘤
- 早期根治性手术及后续辅助治疗。
早期肝癌患者，肿瘤较小且没有转移，同时患者没有肝硬化，肝功能良好，肿瘤有清晰的包膜或边界，不是弥漫性生长时，可进行根治性切除。根治性切除优势在于可以完全去除肿瘤，提高治愈率和生存率，患者术后 5 年生存率可达到 70% - 80% 左右。对于小肝癌（单发肿瘤结节最大直径≤3cm），根治手术可延长患者生存时间，改善生活质量，减轻不良反应。
原发性肝癌切除过后，可进行介入化疗、靶向药物、抗病毒治疗、中医中药等综合辅助治疗。介入化疗是最常用的手段，通过肝动脉插管将药物注射到肝脏局部，以消除可能残留的病灶，降低复发风险。新型靶向药物也可用于术后辅助，同时由于大部分肝癌患者同时患有乙肝，需要坚持抗病毒治疗。此外，还要加强保肝护肝，注意饮食，减少脂肪摄入，增加优质蛋白摄入，严格戒酒，劳逸结合。
- 中晚期的综合治疗方案。
中晚期肝癌患者若可以耐受手术治疗，则可以通过部分肝脏切除等方式直接切除肿瘤，术后根据病情选择化疗、靶向治疗等辅助治疗，控制疾病进展。部分中期患者可行肝移植、介入治疗（TACE）等控制疾病进展。
中晚期肝癌的治疗方法还有靶向治疗、化疗、放疗等。靶向治疗可选用索拉非尼、仑伐替尼等药物，精准攻击癌细胞，减少对正常细胞的损伤，控制病情。化疗是治疗中晚期肝癌的重要手段之一，临床上常用药物如吉西他滨，奥沙利铂等。术前行新辅助放射治疗或术后辅助放射治疗，可延长生存。
（三）继发性肝癌
- 根据原发肿瘤的治疗策略。
继发性肝癌需要根据原发性肿瘤的治疗情况，统筹计划进行综合治疗。首先要对于肿瘤的来源进行确诊，通过患者的临床表现、影像学检查、肿瘤标志物还有肿瘤的病理学来确认肝转移癌的来源。其次是根据恶性肿瘤的临床分期来采取外科手术、化疗、放疗、免疫治疗等方法。
- 手术及局部治疗的选择。
如果转移病灶为孤立性，虽多为多发性，但是局限于肝的一叶或者是一段，而原发性肿瘤已经被切除。如果病人全身的情况允许，又无其他部位的转移，应该首选肝叶的切除手术。如原发和继发性肿瘤同时发现又均可以切除，而且符合肝接触的条件，并且病人可以有忍受的能力，可以采取与原发肿瘤同期或者是分期手术治疗，术中 b 超的检查可以用于发现肝内新的病灶，从而修正原来的手术方案。部分肝转移癌有可能转化成为可以手术切除的病灶，特别是结直肠癌，目前合并肝转移的治疗已经较大程度上改善了患者的预后，但是也有较多的恶性肿瘤，比如胰腺癌、胆管癌出现了肝转移，通常不具备外科手术或者是根治的可能，需要根据患者的具体症状来采取相应的对症治疗。
四、肝肿瘤治疗的注意事项
- 确诊后应去正规医院就诊。
一旦被确诊患有肝肿瘤，患者应立即前往正规医院就诊。正规医院拥有专业的医疗团队、先进的诊疗设备和规范的治疗流程，可以为患者提供准确的诊断和科学的治疗方案。避免去一些不正规的医疗机构，以免延误病情或接受不恰当的治疗。
- 不可自行乱用药。
肝肿瘤患者切不可自行乱用药。就像新闻中报道的林阿姨，擅自买药吃导致药物性肝损伤，对病情无疑是雪上加霜。肿瘤病人服用的药物不可乱选，应在专业医生和药师的指导下用药。例如肝癌病人如果合并乙肝病毒感染，不能随意停用抗病毒药物，否则可能出现严重后果。同时，肝癌患者也不能擅自停药或换药，以免影响治疗效果。用药必须由专业医师全程管理，定期监测随访，进行疗效评价及毒副反应管理。一旦服药过程中有任何不适，必须及时就诊，由专业医师评估。
